2019.V2版非小细胞肺癌发布，更新要点都在这里！
导读
2018年11月21日，美国国家综合癌症网络(NCCN)发布了非小细胞肺癌指南2019年第2版，更新可谓神速。今天就和大家分享一下NCCN指南2019年第1版和第2版全身治疗部分更新要点。
2019.V1
III期不可切除的非小细胞肺癌患者同步放化疗之后应用PD-L1单抗 Durvalumab 维持治疗，推荐力度从 2A 升至 1 类证据。
初始治疗选择接受根治性同步放化疗的患者，删除了“如果同步放化疗中未接受足够的化疗，额外给予 2 个周期全剂量的化疗”。
对于分散的肺结节、同一肺叶（T3,N0-1）、或同侧非原发灶同一肺叶（T4,N0-1）的临床路径，在手术评估后，对于可能接受辅助化疗的患者，可选择采用诱导化疗作为一种替代治疗方案。
非小细胞肺癌指南专家组强烈建议行广泛的分子检测，其目的在于识别罕见的驱动突变，因为针对这些驱动突变的有效药物可能已经存在，或者可酌情建议患者入组现有的相应临床试验。
在晚期初治的非小细胞肺癌的治疗分群时，除了进行基因检测（EGFR、ALK、ROS1、BRAF）外，PD-L1检测推荐力度从2A级升至1级。PD-L1 检测结果的分类修改为≥ 50% 和<50%。
一线治疗EGFR 敏感突变阳性转移性NSCLC，添加达克替尼作为1类治疗选择，其他可选择的药物包括奥希替尼、吉非替尼、厄洛替尼和阿法替尼，其中奥希替尼为首选。
接受厄洛替尼、阿法替尼、吉非替尼、达克替尼治疗中出现进展，对于寡转移灶可考虑行根治性局部治疗（如 SABR 或手术）；
在达克替尼的III期随机试验中，入组对象排除了脑转移患者。在出现脑转移的情况下，考虑其它选择；
对于EGFR TKIS治疗中进展的患者，应考虑行基于血浆的T790M突变检测。如果基于血浆的检测结果为阴性，强烈建议进行重新活检取材行基于组织的检测。临床医师们可能希望考虑同时送检组织和血浆进行检测；
二线治疗的数据显示，对于EGFR+/ALK+的非小细胞肺癌患者，无论PD-L1表达水平如何，PD-1/PD-L1单药治疗的有效率低。
ALK重排阳性患者的一线治疗：Brigatinib（布格替尼）被添加到一线治疗中，目前一线可用药物包括克唑替尼、色瑞替尼、艾乐替尼和布格替尼，艾乐替尼是首选。
克唑替尼治疗中出现症状性脑转移时脑转移时，本次更新删除了继续克唑替尼治疗的建议，建议直接转换为艾乐替尼。
一线全身治疗期间发现ROS1重排的患者，可以选择完成计划化疗（包括维持治疗）或中断，接着给予克唑替尼或色瑞替尼，克唑替尼是首选。
在一线全身治疗期间发现BRAF V600E突变的患者，可以选择完成计划化疗（包括维持治疗）或中断，接着给予达拉非尼和曲美替尼。
PD-L1 表达阳性（≥ 50%）且EGFR、ALK阴性或未知和无使用帕博利珠单抗或阿特珠单抗禁忌患者的一线治疗和后续治疗。
PDL1 ≥ 50% 的非鳞非小细胞肺癌患者中，除了 K 药单药外，还推荐了 pem+培美曲赛+顺铂/卡铂方案以及贝伐单抗+阿特朱单抗+多西他赛+卡铂的方案，K 药单药方案为首选。
对于 PDL1 ≥ 50% 的鳞癌患者的一线方案，除了 K 药单药外，pem 联合紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇+卡铂（1类证据）/顺铂（2A类证据）也被推荐，K 药单药方案为首选。
使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗的禁忌症可能包括：活动或先前确诊的自身免疫性疾病、和/或当前正在使用免疫抑制剂、或存在预测将缺乏获益的致癌基因。
如果在接受 PD-1/PD-L1 抑制剂治疗期间出现进展，不常规推荐转换为另一种 PD-1/PD-L1 抑制剂。
新增肿瘤突变负荷（TMB）用于识别适合接受纳武利尤单抗+伊匹单抗双药联合免疫治疗和纳武利尤单抗单药免疫治疗的肺癌患者（2A 类推荐，对于如何衡量 TMB，目前尚没有达成共识）。
2019.v2
ALK重排阳性转移性NSCLC：克唑替尼进展后，接受艾乐替尼或布格替尼或色瑞替尼又出现进展的患者，劳拉替尼可作为治疗选择。
ALK重排阳性转移性NSCLC：在艾乐替尼，布格替尼或色瑞替尼进展后，后续继续接受艾乐替尼，布格替尼或色瑞替尼又出现进展的患者，劳拉替尼可作为治疗选择。
ROS1重排阳性转移性NSCLC：在克唑替尼或色瑞替尼进展后，劳拉替尼可作为治疗选择。
参考文献：
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology：Non-Small Cell Lung Cancer（Version 2.2019）
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